実診療で「・・・・こいつEBMの手練れだな」と思わせる6つのセリフを紹介します．
けっこう大事なEBMのポイントだったりします．

■症状

起立性低血圧などの自律神経症状は運動症状の発症に先行することがよくある（J Neurol NeurosurgPsychiatry.2013; 84：674）

■診断

・DaTscanはパーキンソン病，DLB,PSP，MSAなどでは集積低下するが，薬剤性パーキンソニズムや血管性パーキンソニズムでは正常所見になる（J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010;81:5.）
・DaTscanの集積低下所見はパーキンソン病と薬剤性パーキンソニズムや血管性パーキンソニズムを鑑別するのに役立つ．所見がある場合はパーキンソン病に対して感度 85%, 特異度80%, LR+ 4.25, LR- 0.19 (Eur J Neurol. 2014;21:1369)

■治療

・パーキンソン病治療薬のL-ドパとマグネシウムは同時に使うとL-ドパの効果が減弱する．薬剤の化学変化で黒色になる．黒色嘔吐した場合に吐血の鑑別になる（練馬光が丘病院　松本 朋弘先生の金言）．鉄剤併用でも効果減弱する．それらを防ぐために2時間以上あけて使用する

・TAZ/PIPCはBMI 30以上の肥満患者では投与時間を長くする．腎機能がよければ，4.5gを4時間以上かけて6～8時間毎（サンフォード感染症治療ガイド2024）．

・ステロイドを使用するとLDL,HDL,中性脂肪が増加する（Cardiovascular Research 2004;64:217）

・βラクタム系抗菌薬によって，尿中K排泄亢進型の低K血症になることがある（J Int Med Res. 2024 ;52:3000605241253447）

・看護師が患者の状況をわかっていた場合には，便の匂いはCD腸炎に対して感度 55%, 特異度 83%, LR+ 3.24, LR- 0.54(Clin Infect Dis. 2007;44:1142).

・ただし患者情報をマスキングすると便の匂いでCD腸炎は鑑別できない（Clin Infect Dis. 2013;56:615）

■ビタミンB12欠乏と葉酸欠乏が疑わしいときは，真の欠乏かを考える．
典型的な血清ビタミンB12値とその解釈[N Engl J Med. 2013;368:149.]
・300pg/mL以上 －正常．欠乏の可能性は低い（感度は約90%とされるが，抗内因性因子[IF]抗体を持つ患者ではこの測定法の感度はそれほど高くないかもしれない）．
・200～300 pg/mL –境界域．欠乏の可能性があり追加検査が有用．
・200 pg/mL以下－低値．欠乏症と判断．

典型的な血清葉酸値とその解釈[Am J Med Sci. 1994;308:276.]
・4 ng/mL以上－正常．葉酸は欠乏していないことを示唆している．
・2～4 ng/mL－境界域．臨床的状況や葉酸欠乏を疑う程度によっては追加検査が指示されることがある．
・2 ng/mL未満－低値．葉酸欠乏症．

境界域のとき，メチルマロン酸(MMA；当院では測定できない)またはホモシステインを測定してみると以下のように判断の補助ができる．[Am J Hematol. 1990;34:99.]
・MMAとホモシステインが正常 ―ビタミンB12または葉酸の欠乏はない
・MMA，ホモシステインともに上昇－ビタミンB12の欠乏（葉酸欠乏の可能性は除外できない）．
・MMA正常，ホモシステイン上昇 ―ビタミンB12の欠乏なし．

■ビタミンB12欠乏を来す薬剤としてメトホルミン（BMC Pharmacol Toxicol. 2016;17:44），PPI/H2ブロッカー（JAMA. 2013;310:2435）がある

■pseudo TTP

ビタミンB12欠乏による巨赤芽球性貧血でも溶血・破砕赤血球が出現し，TTPのミミックになる（pseudo TTP）. 鑑別としてはTTPは網状赤血球が増加するのに対して，pseudo TTPでは減少する．（Cureus. 2023;15:e40212.）

またpseudo TTPではMCVは上昇することが多い．（日内会誌.2019：108：2154）

・ウェルニッケ脳症に対するMRIの検査性能は感度53％，特異度93％，LR+ 7.57, LR- 0.51．ただし全体の症例数が30人と少なく，数字の信頼度は低いかもしれない．（AJR Am J Roentgenol. 1998;171:1131.）

・低マグネシウム血症がウェルニッケ脳症の原因になることがある．ビタミンB1がリン酸化されて補酵素になるにはマグネシウムが必要になるから（Lancet. 1999 ;353:1768）

身体症状症，MUS，心身症などでの治療では，患者さん本人が自分の感情や解釈に気づくことが有用とされています．精神療法の中でもプライマリ・ケア医のための簡易な方法＜BATHE法＞をご紹介します．

■診断

・PRLが基準値の2倍に上昇することはてんかんの診断に有用かもしれない. (Neurology2005;65:668）

・全般性の痙攣発作では原則的に開眼する．閉眼している場合には他の疾患（心因性非てんかん発作や，失神の持続時間の聴取間違えなど）を考える（問診力で見逃さない神経症状．医学書院　2019）

・てんかんに対しての痙攣頓挫後の脳波の感度は，痙攣から時間が経過するにつれて落ちる．24時間以内の場合は62％，25～48時間の場合は51％，49～72時間の場合は40％，72 時間を超えると 31 ％だった（J Clin Neurophysiol. 2017 ;34(5):434-437）
・非けいれん性てんかんではNH3は上がらない（Epilepsia 2011;52:2043）

■腹部てんかん

典型例は鋭い，疝痛様の痛み．

場所は臍周囲，上腹部（心窩部，右上腹部）が多い．

持続時間は数分以内が多いが1時間以上続くことも報告がある．

随伴症状は嘔気，下痢などの他の症状を伴うこともある．

発作後の倦怠感/疲労感，眠気は1/3程度，ちょっとした意識障害が6割，意識障害や痙攣発作は3割，頭痛は1割強．

毎回同じ症状とは限らない．

脳波は発作間欠期にも異常があることが多いが，特異的ではない．

鑑別診断は同じように発作的な腹痛をきたす，ポルフィリン症，家族性地中海熱，周期性嘔吐症，腹部片頭痛．

腹部片頭痛は臍周囲か局在の伴わない漠然とした鈍い痛みで，1時間以上，1－2日続く点で鑑別．

治療は抗てんかん薬
（Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2005 Apr;19(2):263-74）