・心房細動に対するアスピリンの脳梗塞予防効果はプラセボ/未治療と比べ，RRR 19%(95%CI -1.0~35), 1年のARRは一次予防で0.8%，二次予防で 2.5%だった（Ann Intern Med. 2007;146(12):857）

・脳梗塞ハイリスク患者に ILR を装着しても，心房細動は多く発見できたが，抗凝固薬導入による塞
栓症の予防効果までは示されなかった（Lancet. 2021;398:1507-1516. PMID:34469766）

ARBの中でどれが一番いいんだ？などの疑問ってありますよね．
同クラス内の薬剤は直接対決した研究は少なく，結局どれがいいんだ！となることはよくあります．
その疑問に答えてくれるのが今回紹介するネットワークメタアナリシスです．
通常のメタアナリシスの直接比較に加えて，間接比較を入れることで，同クラス内の効果の順位付けをつけたります．
ただ，もちろん魔法ではないので，批判的吟味の必要があり，今回はそれを紹介します．

家庭医療理論を学んでいて，「これってどうやって患者さんの問題解決に役に立つんだろう？」と思うことがありませんか？
実はそれは意図せず問題解決モードで患者さんに対応していて，そのモードの延長上に家庭医療理論を位置づけ，問題解決ツールとして使用しようとしているからかもしれません．

従来の医学教育で刷り込まれている「問題解決モード」とは別に家庭医療を実践する上で必要な「ナラティブモード」が総合診療に必要で，それらを同時に動かすことが重要だと東京医療センターの尾藤誠司先生に教えていただきました．

それらのモード（オペレーションシステム）の違いをまとめました．

みなさん，症例報告時のスライドって何を参考に作成していますか？
参考になる書籍もたくさんありますが，「先輩から教わる．しかもなんとなく」というパターンが実は最も多いのではないでしょうか？
そこで，プレゼン部として症例報告時の雛形を作ってみました．
ポイントはこれまでに投稿してきた内容と同様で
・キーメッセージを意識して，情報の取捨選択をする
・見やすくする．読めない文字は意味がないので配置しない
というところです．
参考になれば嬉しいです．

・比較3原則（比較的徐脈，比較的元気，比較的炎症反応が低い）が特徴と言われているが．．．．
・典型と言われている比較的徐脈の頻度は実は10％程度（Ann Intern Med. 1987;106:728）
・比較的元気と言われているが，重症感を伴う症例もある．
・悪寒戦慄を伴う症例が40％報告（Ann Intern Med. 1987;106:728）
・皮疹は18％（Ann Intern Med. 1987;106:728）

・血液培養陽性率は30-78%(Semin Arthritis Rheum.2009;39:10)

これまでにプレゼンテーションに関する内容とスライドの作成技術について紹介してきましたが，「このテクニックはビジネスプレゼンや講演会用には適しているけど，さすがに症例報告では役に立たないのでは？」という疑問が多く聞かれます．症例報告にデカデカと写真は載せられないし，極端に大きく，斜めに崩した文字のレイアウトはできないだろうと．
『Designing Science Presentations: A Visual Guide to Figures, Papers, Slides, Posters, and More』という理科系プレゼンテーションのための書籍があり，他のプレゼン本と違うのは「私達医療者以外の科学者なども含めた理系のためのプレゼン本」というコンセプトです．同書内でも
・スライド，図表などをただ作るのではなく，参加者のためにデザインしよう
・オーディエンスの興味を引き立てよう
・詳細な情報と，大きなストーリーのバランスを取ろう
・情熱を拡散しよう
・スライドはビジュアル要素（色，フォント，図表，写真など）を重視しよう
・1スライド1メッセージにしよう
・スライドはドキュメントのようにせず，ビジュアルを使おう
などが記載されています．
実は理系のためのプレゼンでもスライド作成について重要視されていることはここまで扱ってきた内容と全く同じなのです．そのため学会指定の枠組みの中である程度の制限があったとしても，ここまで学んできたことは十分に生かせそうです．

■診断
・ACTHは，室温では血液中で不安定であり，血球および血小板の酵素によって切断され測定値が低下する．血液の採取方法と血漿の調製方法と保管方法は，測定されたACTH濃度に著しく影響する可能性がある．一般に，ACTH血液サンプルをEDTAが入った採血管に取り，血漿サンプルの遠心分離分離，凍結まで氷上に保つことを推奨する．

・正常な被験者と副腎障害の患者は，ACTH分泌増加によりストレスに迅速に反応する可能性がある．このため，血液サンプルは留置針またはカテーテルで採取する必要がある．静脈穿刺で2〜3分以上かかるサンプルの測定値が高い場合は注意して解釈する必要がある．同様に，患者が新しい環境に慣れる前の入院後の最初の夜に，睡眠後の値を取得しないことが最善である．
UpToDate>Measurement of ACTH, CRH, and other hypothalamic and pituitary peptides（2020/6閲覧）

・重症患者での副腎不全（Critical Illness Related Corticosteroid Insufficiency）
以前に相対的副腎不全と呼ばれていた．ステロイドの需要に共有が追いつかないと発症する．
診断基準は明確なものはないが，コルチゾール34μg/dl以上では可能性は低そう（通常の副腎不全のカットオフは18とされている）．最終的には臨床状況とステロイドへの反応で診断する（Shock 2003;19:13），

■診断

・フェリチンのIDAに対する検査性能は

≤ 15 mcg/L→LR 52

15-25 mcg/L→LR 8.8

25-35 mcg/L→LR 2.5

35-45 mcg/L→LR 1.8

45-100 mcg/L→LR 0.5

≥ 100 mcg/L→LR 0.08

・鉄飽和度（TSAT）のIDAに対する検査性能は

<5 %→LR 10.5

5-9 %→LR 2.5

10-19 %→LR 0.81

20-29 %→LR 0.52

30-49 %→LR 0.43

> 50 %→LR 0.15

（ J Gen Intern Med 1992 ;7:145）

■治療

・鉄剤内服は毎日よりも隔日の方が吸収がよいかもしれない（Lancet Haematol. 2017;4(11):e524）

背景がごちゃごちゃしていて文字が見えづらいことってありますよね．
もし本当にその背景画像が必要なら，文字の見やすさをさらに工夫する必要があります．

そんなときにはボカした図形を背景画像と文字の間に挟むことでかなりスタイリッシュにうまくいくことがあります．
多用するとあざとくなるので多用厳禁ですが，困った場合にはぜひこの小ネタを試してみて下さい