RCTやコホートなどの生存曲線（カプランマイヤー曲線）が交差しているときがあります．
そんなときには批判的吟味のポイントになりうるので，その原因について紹介します．

臨床研究の結果で複合アウトカムを見たら，内訳を見よ！
最近の臨床研究はほとんど複合アウトカムなので要チェックです．

プレゼン部的にはインフォグラフィックで作成してみました．

マスキングについてのPROBE法を勉強しました．
アウトカム評価者のみマスキングするものですが，これを見たらアウトカムがソフトエンドポイントなのかハードエンドポイントなのかが重要です．
そのあたりをまとめましたので紹介します．

「サブグループ解析では高齢者に効果が認められました！」
・・・・こんな説明をMRさんからよく聞きます．
グラフも合わせて見せられると説得力を感じてしまうのですが，実はそこには落とし穴がある場合があります．
今回はサブグループ解析のポイントを批判的吟味のポイントとあわせて紹介します．

「このRCTは予定された効果を上回ったので予定よりも早く中止された」
なんて甘美な響きでしょうか．
でもこの早期中止試験こそ，効果が劇的に見えてしまうバイアスが入っています．
今回は早期中止試験のポイントを批判的吟味のポイントとあわせて紹介します．
クモ嫌いはごめんなさい．

どんな情報を知りたいかによって，見るべき研究は違います．
例えば
・治療，予防→ランダム化比較試験（RCT），システマティック・レビュー/メタアナリシス（SR/MA）

・危険因子・予後・害→コホート研究，，システマティック・レビュー/メタアナリシス（SR/MA）

・診断→横断研究，，システマティック・レビュー/メタアナリシス（SR/MA）

・害→症例対照研究
これらは介入/観察，前向き/後ろ向き，縦断/横断という3つの軸で大きく分類することが可能です．

部分的ですが，イメージ図を共有します．

EBMの5つのステップ．

まずこれを知ることから始まります．

なんとなく枠組みをおさえたら，各ページへどうぞ．
私たちが学んだTIPSを共有します．

STEP4はエビデンス，病状と周囲の環境，本人の意向，医療者の臨床経験の4つの要素を検討します．

ここでも，患者さんの価値観が重要になってきます．

またコストに関しては漏れやすい視点ですので注意が必要です．コストは薬剤などの介入，検査に伴うものもそうですが，介入しなかった場合に起こるアウトカム発生によるコストも重要です．コストはお金の話だけでなく，介護負担なども入ります．

臨床経験は非常に大事です．事前確率の設定や，介入のフォローの仕方，エビデンスがない介入の実感などは臨床判断するにあたっては欠かせません．

詳細は南郷栄秀先生のThe SPELLの「はじめてアプリシート」（http://spell.umin.jp/EBM_materials_BTS.html）にありますが，おおよその検討事項についてスライドで共有します．

STEP1で臨床の疑問をPICOで定式化する際には，Outcomeが”真の”アウトカムかどうかが重要です．
例えば，
P:脳梗塞で嚥下障害があり，経口摂取ができない83歳男性が

I:胃ろう造設術を受けるのは

C：受けない場合に比べ

O:
どのくらい余命が伸びるか？
処置がつらいか？
感染が少ないか？多いか？
お金がかかるか？
介護の負担が多いか？
自宅に帰れるか？

など，たくさんのアウトカムがあると思います．

その中で患者さん本人が何を重要視しているか（”真の”アウトカム）によって，探すべき情報源が全く異なります．

お金のことをメインにしている人には，ひょっとすると余命延長は優先順位が下がるかもしれず，生命予後を検討した研究を探してもしょうがないかもしれません．

ですので，その患者さんが何を重要視しているかの”真の”アウトカムが何かを検討しましょう．

これは本人のライフヒストリー，価値観の聴取が必要ですので，教科書やPCなどではなく患者さんと向き合うことが必要です．

疑問の定式化でPICOを立てるときに，知りたい疑問によって立て方が違います．

治療，診断など，代表的な6つのカテゴリのPICOの立て方を共有します．